סירוב חברות הביטוח לתשלום פוליסות הסיעוד "בשיטת מצליח"

מי שפונה למימוש כספי פוליסת הסיעוד הם חולים שהגיעו, לצערם הרב למצב בריאותי ירוד, עד כדי כך שאינם מסוגלים לדאוג לעצמם והם זקוקים לעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות היום יום או אף לצורך בהשגחה מתמדת.

דווקא בשעה קשה זו נאלצים החולים הסיעודיים להתמודד מול חברות הביטוח בפרוצדורות ובירוקרטיות מתישות שפעמים רבות, אין ביכולתם לעמוד מולם והם נאלצים "להרים ידיים" אל מול דחיית תביעתם.

הפתרון למצב זה הינו בניהול הליך משפטי, הגשת תביעה לבית המשפט על ידי עורך דין מומחה בתחום הביטוח והסיעוד, אשר במקרים רבים מסתיים במהירות רבה בהליך פשרה, שכן חברת הביטוח מבינה כי אין לה טענות של ממש לדחיית התביעה וכי תרגיל "שיטת מצליח" נחשף, או אז משלמת למבוטח את הקצבה המגיעה לו על פי הפוליסה.

כיום, מרבית אזרחי מדינת ישראל מבוטחים בפוליסת סיעוד, לרוב על ידי קופות החולים, חלק מהמבוטחים כלל אינם מודעים לעצם היותם מבוטחים שכן דמי הביטוח נגבים על ידי קופות החולים כחלק מדמי החבר החודשיים. בנוסף, ישנם כמובן ביטוחי סיעוד פרטיים שמכסים בדרך כלל תקופת סיעוד ארוכה יותר מאשר בפוליסת הסיעוד מטעם קופת החולים ובסכומי פיצוי גבוהים יותר.

אי הכרה במצב הסיעודי

טענת הדחיה הלקונית והנפוצה ביותר מטעם חברות הביטוח הינה הטענה כי המבוטח אינו שרוי במצב סיעודי.

הוראות המפקח על הביטוח קובעות את הגדרת המצב הסיעודי, המזכה את המבוטח בקבלת גמלת סיעוד באחד משני המקרים הבאים:

א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות (המוגדרות בשפה המקצועית כפעולותactivities of daily living  ADL):

1. מעברים – מוגבלות המבוטח במעבר משכיבה לקימה ולהיפך.
2. לבוש – מוגבלות המבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
3. רחצה – מוגבלות המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
4. אכילה ושתיה- מוגבלות המבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי, לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
5. שליטה על סוגרים – מוגבלות המבוטח בשליטה על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.
6. ניידות – מוגבלות המבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.

ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

"תשישות נפש" דהיינו, פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.

כאמור, באשר לחלק הראשון, מספיקה מוגבלות של 50% בלבד מהפעולה על מנת שתמנה כאחת מבין פעולות הADL. לעניין תשישות הנפש, דרך ההוכחה המקובלת הינה באמצעות מבחן מינימנטל שמבוצע למבוטח ובו הוא משיג תוצאה של 17/30 או פחות.

הערכת מצבו של המבוטח בהתאם להגדרה לעיל מתבצעת לרוב על ידי מומחה מטעם חברת הביטוח, אשר נשלח לבדוק את המבוטח ולקבוע בהערכתו האם המבוטח עומד בהגדרת מצב סיעודי. כאן כאמור ישנו פתח גדול מאוד, אותו מנצלות חברות הביטוח, לקבוע כי המבוטח אינו עומד בהגדרות וזאת לאור אופי ההערכה, שהרי אין דרך אובייקטיבית וחד ערכית לקבוע מתי אדם יכול או לא יכול לבצע 50% מפעולות ה ADL.

לבדיקות שמבצעת חברת הביטוח יש להתכונן מראש ולהגיע מוכנים. מה שלכאורה נראה פשוט מאוד להוכחה הופך למסובך מאוד כאשר מומחה מטעם חברת הביטוח מוצא את הדרכים לקבוע כי המבוטח אינו עונה להגדרת המצב הסיעודי. במקרים של מחלוקת לגבי עמידת המבוטח בהגדרת מצב סיעודי, הדרך הנכונה להתמודד עם קביעת חברת הביטוח היא באמצעות הערכה תפקודית נגדית על ידי רופא מומחה בתחום.

הסתרת מצב רפואי קודם

דחיות נוספות מצד חברות הביטוח באות לידי ביטוי בטענות כגון שהמבוטח לא חשף את מצבו הבריאותי בעת ההצטרפות, דהיינו, בעת ההצטרפות המבוטח לא סיפק את כל הפרטים לגבי כשל בריאותי.

גם כנגד טענה זו ישנן טענות שונות שניתן להעלות, לעיתים אין אמת בטענת הביטוח והמבוטח כלל לא סבל מהמצב הרפואי שחברת הביטוח מייחסת לו בעת ההצטרפות לביטוח וגם אם אכן סבל ממצב זה, אין הדבר בהכרח אומר כי המחלה עליה טוענת חברת הביטוח היא שהובילה את המבוטח למצב הסיעודי.

אף במקרה ואכן חל מצב רפואי מסוים בגינו הדרדר מצבו הבריאותי של המבוטח והוביל למצב הסיעודי בו הוא שרוי, ואף אם אכן לא דיווח על כך המבוטח בעת הצטרפותו לביטוח, גם במצב דברים זה ניתן לממש את פוליסת הסיעוד, בהתבסס על פסיקות בית המשפט  המטילות אחריות על חברת הביטוח, שמיהרה בתהליך החיתום ולא טרחה לבדוק לעומק את מצבו הרפואי של המבוטח, מתוך ניסיון לחסוך במשאבים ולגייס מבוטחים, מהם היא גובה דמי ביטוח משך שנים ובעת התממשות המקרה הביטוחי מתנערת ממחויבויותיה. 

מועדים לתשלום

דבר נוסף שיש לבדוק במקרה כזה הוא משך הזמן שחלף ממועד ההצטרפות לביטוח ועד להתרחשות מקרה הביטוח. חוק חוזה ביטוח קובע כי חברת ביטוח לא יכולה להעלות טענה בדבר מצב בריאותי קודם, אם עברו למעלה מ-3 שנים מיום ההצטרפות לביטוח הסיעודי ועד לקרות מקרה הביטוח.

עוד מקרה בו "נופלים" מבוטחים שפנו בעצמם לקבלת כספי פוליסת הסיעוד, כאשר חברת הביטוח נענית לתביעתם,  אולם הם מקבלים למעשה רק תשלום חלקי. חשוב לדעת כי על פי הנחיות המפקח על הביטוח, המועד הקובע לתשלום דמי פוליסת הסיעוד הינו המועד בו הפך המבוטח לסיעודי בפועל ולא המועד שבו הוא פנה בדרישה לקבלת תשלומי הסיעוד.

לפיכך, יש הרבה מאוד אפשרויות להתמודד מול טענות הדחייה השונות שמעלות חברות הביטוח. לבל נשכח כי מדובר בכספים אשר מטרתם לשרת את החולה הסיעודי במצב בו הוא נזקק לעזרת הזולת, ומימוש כספי פוליסת הסיעוד יכולים להבטיח טיפול נאות וקיום בכבוד של החולה הסיעודי, לכן בעת מימוש פוליסת הסיעוד מומלץ מאוד לפנות לקבלת ייעוץ של עורך דין המומחה בתחום הביטוח והנזיקין על מנת לוודא מיצוי מלא של זכויות המבוטח.